Методы

В рамках системы Medline мы провели поиск англоязычных публикаций, посвященных острому бактериальному менингиту, появившихся в период с 1980 по 1995 г. Для обзора были отобраны найденные работы, кроме того, мы воспользовались цитируемыми в них источниками и своим собственным архивом.Нас интересовали клинические описания случаев, сведения о диагностике и проводимом лечении, особенно данные проспективных рандомизированных исследований, которые могли дополнить наше собственное представление о том, какой тактики ведения пациента с острым менингитом следует придерживаться. Не были оставлены без внимания и ретроспективные исследования и описания отдельных случаев, так или иначе затрагивающие вопросы оказания помощи таким больным.

Клинические проявления

Жар, головная боль, менингизм и признаки церебральной дисфункции (потеря ориентации, бред или сниженное сознание) отмечаются примерно у 85% пациентов, поступающих с острым бактериальным менингитом . Менингизм может быть слабо выраженным или явным, а также сопровождаться симптомами Кернига и/или Брудзинского, хотя эти признаки наблюдаются только у 50″о взрослых больных бактериальным менингитом и их отсутствие никогда не исключает диагноза. Другие клинические проявления включают паралич черепных нервов (заметно поражаются нервы III, IV, VI и VII) и локальные церебральные симптомы (10 — 20% больных), припадки (около 30%) и рвоту (35%). Отек диска зрительного нерва обычно не наблюдается у больных бактериальным менингитом (менее 1% случаев начальных проявлений) и его наличие позволяет предполагать альтернативный диагноз. По мере прогрессирования заболевания у остро заболевших пациентов могут также появиться признаки повышенного внутричерепного давления (кома, гипертензия, брадикардия и паралич III черепного нерва).

Специфический этиологический диагноз у пациентов, поступающих с бактериальным менингитом, приобретенным при обычных социальных контактах, может быть заподозрен на основании конкретных симптомов и/или признаков . Так, примерно у 50″и пациентов с менинюкоккемией при наличии или отсутствии меннннпа имеются рельефные высыпания (преимущеивсшю локализующиеся на конечностях), которые в начале инфекции бывают типично эритематозными и имеют вид пятен, однако могут быстро перейти в петехиальную фазу, в дальнейшем срастаясь в пурпурическую форму; новые петехиальные повреждения могут формироваться во время физикального обследования. У пациентов с менингитом, вызванным Listeria monocytogenes, могут наблюдаться припадки и локальная неврологическая недостаточность уже в начале инфекции, у них отмечаются атаксия, паралич черепных нервов или нистагм, являющийся результатом ромбоэнцефалита , и в то же время у них могут отсутствовать локальные неврологические признаки.

У некоторых пациентов с бактериальным менингитом может не наблюдаться классических симптомов или признаков. У новорожденных, так же как и у младенцев, менингизм зачастую отсутствует, но могут наблюдаться изменения аффекта или возбужденное состояние, нестабильная температура (гипотермия или гипертермия), вялость, пронзительный крик, капризность, летаргическое состояние, отказ от пищи, слабое сосание, раздражение, желтуха, рвота, диарея или респираторный дистресс ; срыгивание фонтаном наблюдается в одной трети случаев и часто возникает позднее в ходе болезни. У пациентов более старшего возраста (особенно у тех, у кого имеются такие основные состояния, как сахарный диабет или сердечно-легочные заболевания) могут наблюдаться летаргия или отупение, без жара, и разнообразные признаки менингеального воспаления.

У пациентов с нейтропенией симптомы и признаки могут быть выражены очень слабо, поскольку у них снижена способность к выраженному ответу на субарахноидальное воспаление .
Очень важно иметь в виду, что у пациентов, принадлежащих ко всем этим подгруппам, клинические проявления могут быть нетипичными, поэтому у больного с измененным ментальным статусом и фебрилитетом диагноз бактериального менингита не может быть отвергнут до тех пор. пока не будут получены результаты исследования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ).

Диагностика

Диагностика бактериального менингита основывается на исследовании ЦСЖ . Содержание лейкоцитов в ЦСЖ обычно находится в пределах 1000 — 5000 на 1 мкл, причем преобладают нейтрофилы.
Примерно у 10% больных острым бактериальным менингитом преобладают лимфоциты, чаще всего у новорожденных, инфицированных грамотрицательными бациллами, и у пациентов с менингитом, вызванным L. monocytogenes. Пациенты, у которых содержание лейкоцитов в ЦСЖ очень низкое (0 — 20%), несмотря на высокую бактериальную концентрацию, имеют плохой прогноз. Снижение уровня глюкозы в ЦСЖ (ниже 40 мг/дл) наблюдается у 60% пациентов, а отношение уровня глюкозы в ЦСЖ к таковому в сыворотке у 70% больных составляет менее 0,31 . Уровень протеина в ЦСЖ повышен (100 — 150 мг/дл) практически у всех пациентов с бактериальным менингитом.

Недавно проведенный анализ показал, что уровень глюкозы ниже 34 мг/дл, соотношение глюкозы менее 0,23, содержание протеина выше 220 мг/дл, лейкоцитов более 2000 на 1 мкл или нейтрофилов более 1180 на 1 мкл были независимыми характеристиками ЦСЖ, предсказывающими большую вероятность бактериального, а не вирусного менингита, причем уверенность составляла 99% и даже больше .
В 60 — 70% случаев бактериального менингита окрашивание ЦСЖ по Граму дает положительный результат , и специфичность этого определения приближается к 100%. Однако вероятность обнаружения микроорганизма с помощью окраски по Граму может снижаться до 40 — 60%, если пациенты уже получают антибиотики, и ценность культурального исследования ЦСЖ также уменьшается с 70-85 до 50% и менее . У младенцев и детей с бактериальным менингитом, вызванным основными менингеальными патогенами Н. influenzae типа В. N. meningitis и S. pneumoniae, первоначально положительные культуры ЦСЖ становятся стерильными у 90 — 100% пациентов через 24-364 «соответствующей» антимикробной терапии, однако при этом не происходит значимых изменений параметров ЦСЖ .

Если у пациента содержание белка и глюкозы, а также лейкоцитарная формула в ЦСЖ соответствуют таковым при бактериальном менингите, но при окрашивании по Граму получен отрицательный результат, необходимо исследовать ЦСЖ посредством теста латексной агглютинации на бактериальные антигены. Доступные в настоящее время тесты позволяют выявить Н. influenzae типа В, S. pneumoniae, N. meningitidis, Escherichia coli К 1 и S. agalactiae. Чувствительность теста латексной агглютинации варьирует от 50 до 100%, и специфичность этого теста весьма высока. Однако отрицательный результат тестов никогда не исключает диагноза менингита, вызванного специфическим менингиальным патогеном.

Для обнаружения ДНК микроорганизмов у пациента с менингококковым менингитом используют полимеразную цепную реакцию; в одном исследовании было показано, что чувствительность и специфичность этого метода составляют 91% . Необходимы дальнейшие исследования для того, чтобы определить ценность этой техники при обследовании пациентов с бактериальным менингитом, у которых окрашивание по Граму, тесты на бактериальные антигены и культуральные тесты с ЦСЖ дают отрицательный результат.