Трудная история психиатрии

Трудная история психиатрии

Чтобы обосновать свою отраслевую самостоятельность, психиатрии пришлось обследовать саму себя, среди прочего ответив на фундаментальный вопрос о том, что считать психическим расстройством.

Современная медицина похожа на квест по поиску патогенеза — биологической причины заболевания. После определения патогенеза — от греческого pathos (страдание) и genesis (происхождение) — можно поставить диагноз и назначить подходящее лечение. В ранние годы эпидемии СПИДа выдвигалось очень много версий о причинах заболевания: от токсичности приема наркотиков во время секса до аллергической реакции на сперму.

Только обнаружение вируса иммунодефицита человека положило конец домыслам и позволило диагностировать болезнь с помощью анализа крови и предоставить противовирусные лекарства для защиты иммунитета.

Порой патогенез болезни поражает. Когда я был студентом-медиком, меня учили, что язва желудка часто вызвана стрессом; лечение включало постельный режим и успокаивающую диету, богатую молочными продуктами. Гипотеза о причине в бактериальной инфекции казалась просто бредом. Считалось, что бактерии не могут существовать в кислой среде желудка. Однако в 1982 году австралийские ученые (впоследствии получившие Нобелевскую премию за свою работу) предположили, что бактерия Helicobacter pylori является причиной большинства язв. Хоть эта гипотеза и встретила всеобщее презрение, экспериментальные данные постепенно переубедили общественность. Сегодня язву лечат антибиотиками.

Но как быть, когда патогенез трудноразличим? Этот вопрос терзает психиатрию уже полтора века. В книге Mind Fixers («Те, кто чинит рассудок») Анна Харрингтон, профессор истории науки в Гарварде, проследила, как «труден для психиатрии поиск природы психических заболеваний», искусно выделив развитие парадигм, которых [в разное время] придерживались нейробиологи, психиатры и психологи, а также пациенты и правозащитники.

Ее повествование начинается в конце 19 века, когда ученые искали причины психических заболеваний в головном мозге. Исследования ничего не дали, и это создало раскол в области. Некоторые психиатры искали небиологические причины, в том числе психоаналитические. Другие же с удвоенной силой разрабатывали биологический подход и, как пишет Харрингтон, «создавали все большую мешанину из теорий и исследований, многие из которых сейчас выглядят одновременно необдуманными и неосторожными». Этот раскол заметен и сегодня.

История [психиатрии] для Харрингтон — это последовательность маятниковых движений. Почти всю книгу превозносимые прежде открытия разочаровывают, одни догмы сменяются другими, лекарства лоббируются в угоду коммерческим интересам фармацевтической индустрии, а реальный вред причиняется пациентам и близким. Становится очевидно, что в отсутствие патогенеза на основное лечение и причины болезни влияют исторические и культурные сдвиги. Отмечая колебания наших представлений о собственном разуме, Харрингтон по сути рассказывает историю 20 века в целом.

В 1885 году Boston Medical and Surgical Journal отметил «резкий рост душевнобольных за последнее десятилетие». Психиатрические больницы, построенные в начале века, оказались переполнены пациентами. Харрингтон отмечает, что психиатрические больницы могли «искусственно увеличивать число пациентов», хотя рост количества душевнобольных мог быть вызван и с распространением сифилиса. То, что сейчас известно как поздняя стадия этого заболевания, тогда называлось «прогрессивным параличом». У пациентов развивались деменция и обширные галлюцинации, а походка становилась шаткой. К концу столетия у каждого пятого пациента психиатрических больниц наблюдался прогрессивный паралич.

Связь этого состояния с сифилисом подтвердилась в 1897 году и, как пишет Харрингтон, «психиатрия обнаружила конкретную биологическую причину распространенного психического заболевания». Открытие было сделано неврологом Ричардом фон Краффтом-Эбингом (сегодня он известен своей книгой о сексуальных «извращениях» под названием «Половая психопатия») и его ассистентом Джозефом Адольфом Хиршлем. Они провели эксперимент с уже известным фактом: сифилисом можно заболеть только один раз. Исследователи использовали гной из нарывов инфицированных и вводили его пациентам с прогрессивным параличом. Затем они проверили гипотезу заражения испытуемых. Все заразившиеся пациенты до этого точно были здоровы. Среди больных прогрессивным параличом же сифилисом не заразилось ни одного человека, и исследователи пришли к решению, что заболевание возникало в результате предыдущего заражения сифилисом.

Столь очевидное подтверждение биологической причины оказалось весомым. «Если это случилось однажды, то может повториться», — пишет Харрингтон. Но работа с сифилисом привела к тупику. Нейробиологи того времени ничего не знали о химии мозга и по большей части фокусировались на том, что можно было наблюдать при вскрытии, тогда как многие психические болезни не влияли на ткань головного мозга. Харрингтон облекает эти выводы в декартову форму дуализма души и тела: «Анатомы мозга пришли к такому провалу из-за своей сосредоточенности исключительно на мозге в ущерб разуму».

В то же время неврологи Пьер Жане и Зигмунд Фрейд изучали истерию — состояние, которое влияло и на разум, и на тело, но не оставляло следов в мозговых тканях, а среди симптомов которого были скачки настроения, тремор, кататония и конвульсии. Оба специалиста учились у Жана-Мартина Шарко, убежденного, что истерия возникает как от травматичного опыта, так и от физиологических причин. Жане утверждал, что пациенты «отделяют» воспоминания о травмирующем событии, и те проявляются в физических симптомах. Он считал, что гипноз помогает добраться до таких воспоминаний и обнаружить причину болезни пациента. Фрейд был уверен, что травматические воспоминания подавляются и отправляются в бессознательное. Он разработал метод интервью для перевода их в сознание, толковал сны, и заявлял, что все неврозы возникают из-за подавления «сексуальных впечатлений».

Фрейд отмечал: «Все написанные мной истории болезни следует читать как маленькие рассказы, и в этом, как может показаться, им недостает серьезного отпечатка научности». Он оправдывал свой подход неэффективностью других методов и заявлял, что есть «тонкая интимная связь между историями переживаний пациента и симптомами болезни». Многие неврологи, вынужденные удовлетворять спрос на откровенность в лечении, отказались от анатомии и приняли психотерапию.

Тем не менее вскоре вскрылась ограниченность такого подхода. В период Первой мировой войны вернувшиеся из окопов мужчины без видимых повреждений испытывали близкие к истерии симптомы. Конечно, все они не могли испытывать неврозы из-за подавленных сексуальных переживаний. Британский терапевт Чарльз Майерс выдвинул термин «контузия», предположив физиологическую причину: повреждение нервной системы взрывной волной после ударов артиллерии. Но и это объяснение не было достаточным, поскольку среди пострадавших присутствовали и такие солдаты, которые не были в окопах и не подвергались воздействию взрывов.

Харрингтон высоко оценивает вклад врачей, наметивших средний курс. Швед Адольф Майер, в 1910 году ставший первым директором психиатрической клиники Джонса Хопкинса, выступил в поддержку подхода, который он назвал «психобиологическим», или психиатрией «здравого смысла», и который заключался в сборе данных без следования догме. В то же время в Европе Эйген Блейлер, известный тем, что ввел понятие «шизофрении», выступил с похожей теорией, чем вызвал гнев Фрейда. В 1911 году Блейлер покинул Международную ассоциацию психоаналитиков. «Правила вроде „кто не с нами, те против нас‟ или „все или ничего‟ необходимы для религиозных сообществ и полезны политическим партиям. Для науки же я нахожу все это опасным», — написал он в своем заявлении об уходе.

С течением лет разрыв между биологическим и психоаналитическим лагерями только увеличивался. Развитие бактериологии позволило первым поддержать гипотезу, что микробы в кишечнике, во рту или в носовых пазухах могут вырабатывать токсичные для мозга вещества и поражать его. Харрингтон пишет, что лечение шизофрении включало «удаление зубов, аппендиксов, яичников, тестикул, толстой кишки и много чего еще».

Наиболее печально известным хирургическим вмешательством середины двадцатого века стала лоботомия. Появившись в тридцатых годах благодаря Эгашу Монишу (его работа позже получила Нобелевскую премию), трансорбитальная лоботомия достигла ужасающего апогея, когда в Америке ее популяризовал Уолтер Фримен. Лечение заключалось в рассечении соединений префронтальной коры с помощью похожего на ледоруб инструмента, вставляющегося через глазницы. Фриман пересек страну — эту поездку он назвал Operation Icepick («Операция „Ледоруб‟» — прим. Newочём) — и пропагандировал свой метод в государственных психиатрических больницах.

Для аналитического же лагеря решающим фактором вновь оказались события в мире. Послевоенный период, названный Уистеном Х. Оденом «Эпохой беспокойства», был омрачен страхом перед мощью ядерного оружия, гонкой вооружений во время Холодной войны и вероятностью проникновения в общество коммунистических шпионов. В 1948 году президент Гарри Трумэн на ежегодной встрече Американской психиатрической ассоциации заявил: «Главной предпосылкой мира, высшей ценностью в разуме и сердцах всех нас должно стать душевное равновесие. Психическое здоровье в самом широком смысле, позволяющее здраво мыслить каждому гражданину».

Таким образом, американские неофрейдисты сменили основную причину психических заболеваний с секса на беспокойство. Вместо фрейдистских аналогий они обратили свое внимание на динамику внутри семьи, и особенно на потребность в эмоциональной безопасности в детстве. Вина по большей части легла на плечи матерей: чрезмерная забота с их стороны мешала нормальному развитию ребенка и стала, по мнению авторитетных американских психиатров, «самой серьезной опасностью» в борьбе с коммунизмом. В условиях вседозволенности же вырастали несовершеннолетние преступники; сын, задушенный материнской лаской, мог стать гомосексуальным; сдержанную «мать-холодильник» (refrigerator mother — прим. Newочём) винили в развитии у ребенка симптомов, которые сейчас диагностируются как аутизм.

В 1963 году Бетти Фридан в книге «Загадка женственности» осудила фрейдистскую манеру вешать все грехи на мать. «Внезапно выяснилось, что мать можно обвинить практически в чем угодно. В каждой истории с проблемным ребенком… обязательно отыщется виноватая мать». Ее позицию очень быстро подхватила феминистская группа из Сан-Франциско «Красные чулки» (Redstockings — прим. Newочём). Ее участницы, психотерапевтки, раздавали своим коллегам из Американской психологической ассоциации брошюры, которые гласили: «Мать — это не враг номер один. Начинайте искать настоящего врага».

Феминизм провел лишь одну из нескольких масштабных атак на психиатрию, в ходе которых эту отрасль называли инструментом общественного контроля. В 1961 году появились еще три влиятельных критика. Ирвин Гоффман в своей работе «Узилища» сравнивал психиатрические больницы с тюрьмами и концентрационными лагерями, местами, где «узники» лишены личной свободы. Мишель Фуко, говоря об истории психиатрии в книге «Безумие и цивилизация», описывает душевно больных как дискриминируемую группу, а медицинские учреждения — как инструменты для подавления сопротивления. Томас Сас в «Мифе душевной болезни» утверждал, что психиатрические диагнозы слишком расплывчаты и не соответствуют медицинским критериям. Неправильно называть людей больными, если они, как указывал Сас, на деле «утратили дееспособность в ходе жизни» — то есть просто не справились с превратностями судьбы.

К началу семидесятых такая критика встречалась уже повсеместно. Активисты создали Фронт освобождения безумных, Проект по освобождению пациентов в психиатрии и Сеть против психиатрического насилия. Психиатрия, говорили активисты, вешала на людей ярлыки безумцев, чтобы лишить свободы.

Сомнения в научности психиатрии заставили профессиональное сообщество пересмотреть свой взгляд на то, что можно считать психиатрическим заболеванием, а что — нет. Гомосексуальность, например, считалась болезнью еще со времен Крафта-Эбинга. Но в 1972 году на ежегодном собрании Американской психиатрической ассоциации прошла панельная дискуссия под названием «Психиатрия: друг или враг для гомосексуальных людей». Один из участников, надев маску и парик, а также изменив голос с помощью специального устройства, произнес: «Я гомосексуал. И я психиатр. Как и большинство людей в этой комнате, я член Американской психиатрической ассоциации, и горжусь этим». Он рассказал об эмоциональных страданиях, которые приносит сложившееся в обществе отношение к людям с нетрадиционной ориентацией и призвал принять «ту малую часть человеческого, которую называют гомосексуальностью». Ему аплодировали стоя.

Гомосексуальность была по-прежнему обозначена как заболевание в Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам, однако многие психиатры придерживались других взглядов на этот счет. Роберт Спитцер, известный психиатр и один из главных составителей руководства, разработал критерии, по которым сейчас определяется психическое заболевание: «Для того, чтобы поведение человека могло считаться психическим расстройством, оно должно регулярно сопровождаться субъективными переживаниями и/или генерализованной неспособностью функционировать в обществе». Спитцер указал, что многие гомосексуальные люди не страдают от регулярных переживаний (кроме вызванных стигмой и дискриминацией в обществе) и прекрасно функционируют в обществе. В 1973 году Американская психиатрическая ассоциация убрала гомосексуальность из руководства.

Сегодня один из шести американцев принимает тот или иной психотропный препарат. Лекарственный период длится в психиатрии уже более 60 лет и обязан своим зарождением биологическому подходу. Он начался в 1930-х годах, когда опыты на крысах показали, что параноидальное поведение обусловлено высокими уровнями дофамина в мозге. Догадка о том, что биохимия мозга может привести к психическому заболеванию заставила исследователей искать химические нарушения в организме человека и способы их исправить.

В 1954 году Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов впервые одобрило лекарство для лечения душевного расстройства. Это был нейролептик хлорпромазин (в продажу он поступил под торговым названием торазин). Фармацевтические компании активно его продвигали, утверждая, что лекарство станет химическим решением биологической проблемы. В одном из рекламных материалов говорилось, что торазин «сократит или совсем ликвидирует необходимость принудительных ограничений и изоляции; улучшит душевное состояние больных; ускорит выписку пациентов; уменьшит вред, причиняемый личному и больничному имуществу». В 1964 году на этот препарат выписали 50 миллионов рецептов. Доход производителя лекарства — фармацевтической компании Smith, Kline & French — за 15 лет вырос в восемь раз.

Затем пришло время седативных средств. Одобренный в 1955 году мепробамат (торговые названия — милтаун и экванил) расхваливали как «таблетку спокойствия» и «эмоциональный аспирин». За год он стал самым продаваемым лекарством в Штатах, а концу 1950-х каждый третий рецепт в Америке выписывался на мепробамат. В 1963 году появился его аналог, валиум, который за год стал самым продаваемым лекарством в стране и сохранял этот статус до 1982 года.

Одним из первых лекарств от депрессии стал элавил, появившийся в 1961 году. Препарат позволял стимулировать выработку норэпинефрина — связанного с адреналином нейромедиатора. Его продвижение на рынке вновь было внушительным. Харрингтон вспоминает «Симпозиум в стиле блюз» — промо-пластинку, в работе над которой поучаствовали Дюк Эллингтон, Луи Армстронг и Арти Шоу. На деньги компании Merck её выпустила студия RCA Victor, и большая часть экземпляров была разослана врачам. На вкладыше к пластинке были перечислены преимущества лекарства.

Затем внимание переключилось с норэпинефрина на нейромедиаторы серотонина, и в 1988 году появился прозак, за которым последовали и другие селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). GlaxoSmithKline использовала очень приятные образы для рекламы своего паксила: «Чтобы испечь торт, вам понадобится определенное количество муки, сахара и разрыхлителя. Так и вашему мозгу нужен правильный химический баланс».

Несмотря на поразительный успех прозака и других СИОЗС, никому не удавалось экспериментально подтвердить, что химический дисбаланс был причиной душевных расстройств. Более того, находились доказательства, противоречащие этому утверждению. После клинических испытаний начались споры о том, что воздействие антидепрессантов не сильно превосходит эффект плацебо. СИОЗС действительно повышает выработку серотонина, однако у людей с депрессией дефицита серотонина не наблюдалось. Кроме того, в какой-то момент психофармакология застряла на месте. Харрингтон приводит слова известного психиатра Стивена Хаймана, который заявил, что «за прошедшие 40 лет не было создано ни одного таргетно действующего препарата и ни одного действительно стоящего терапевтического механизма». Это не означает, однако, что уже вышедшие препараты неэффективны. Но некоторые препараты подходят одним пациентам и не подходят другим; кому-то от лекарства становится лучше, а кто-то не чувствует никаких изменений. Для психиатров назначение подходящего лечения — и наука, и искусство одновременно.

Книга Харрингтон заканчивается на грустной ноте. В Америке последнее десятилетие XX века назвали Десятилетием мозга. Однако в 2010 году глава Национального института психиатрии заметил, что никакого прорыва в показателях излечения от психических заболеваний инициатива не принесла. Пора уже заканчивать с хвастовством и признать, что есть то, чего мы пока не знаем, призывает Харрингтон.

Хотя психиатрия пока не установила причину возникновения большинства психических заболеваний, необходимо помнить, что лекарства эффективны в очень многих случаях. В конце концов, то, что я выяснил о стрессе и язве желудка не было совсем уж бесполезно, хоть сейчас и известно, что одно не приводит к другому, а только усугубляет симптомы. Даже в тех случаях, когда причина возникновения заболевания была ясна, успешному излечению способствовали и другие факторы. Без открытия ВИЧ у нас бы не было антиретровирусных лекарств, однако остановить распространение заболевания удалось с помощью таких простых методов, как сексуальное просвещение, а также распространение бесплатных шприцев и презервативов.

Поиск причин возникновения психических заболеваний продолжается. Возможно, генетический анализ поможет однажды установить причины возникновения шизофрении, но, даже если существующие сейчас теории подтвердятся, на разработку подходящей терапии уйдут годы. Благодаря возросшему интересу к микробиомам возобновились исследования кишечных бактерий. Есть вероятность, что бактериальный дисбаланс влияет на выработку дофамина и других нейромедиаторов, тем самым вызывая депрессию. В то же время Эдвард Буллмор, заведующий кафедры психиатрии в Кембриджском университете, утверждает, что психические заболевания связаны с работой иммунной системы. В своей книге «Воспаленный разум» он ссылается на эпидемиологические данные: у взрослых, которые перенесли в детстве воспалительные заболевания, часто диагностировали депрессию. К ней также склонны люди с воспалительными аутоиммунными заболеваниями типа ревматоидного артрита.

Пока еще сложно сказать, есть ли в этих гипотезах ключ к разгадке возникновения психических заболеваний. И важно, чтобы мы не рассчитывали, что ключ будет всего один. Разумнее надеяться на совокупный эффект от исследований. Очень многим людям удалось помочь за это время, а стигматизация тяжелых психических заболеваний и эпизодических проявлений депрессии серьезно сократилась. Практикующие психиатры и их потенциальные пациенты теперь гораздо больше, чем раньше, знают о разнообразии методов лечения. Помимо лекарственной терапии и психотерапии появились и другие подходы, например, когнитивно-поведенческая терапия, которую активно продвигал в 1970-х психиатр Аарон Бек. Он считал, что пациенты, страдающие депрессией, часто считали себя ничтожными и бесполезными, и можно «отучить» их так думать о себе. В эксперименте 1977 года эффект от когнитивно-поведенческой терапии оказался сильнее, чем от одного из лучших антидепрессантов того времени. Нейробиология позволяет доказать, что когнитивно-поведенческая терапия вызывает нейрональные изменения в мозгу (точно так же, как изучение нового языка или игра на музыкальном инструменте). Возможно, новые знания о мозге, которые мы получим в будущем, позволят нам преодолеть очевидную пропасть между разумом и телом.

В конце 1990-х я, онколог, лечил 50-летнюю пациентку от метастатической меланомы. Она распространилась с ее плеча на шею и лимфоузлы под мышкой. Хирург удалил ту часть опухоли, которую смог, и отправил пациентку ко мне, потому что я раньше проводил клинические исследования с интерфероном. Интерферон — натуральный белок, который наше тело выделяет, когда иммунная система реагирует на инфекцию. Сначала его считали панацеей от всех видов рака, однако затем выяснилось, что интерферон помог пациентам с метастатической меланомой лишь в 20% случаев. При этом для лечения требовались большие дозы интерферона, что иногда вызывало серьезные побочные эффекты, и депрессию в том числе.

Моя пациентка была бездетной вдовой. «Мои ученики — мои дети», — говорила она. Она не могла преподавать и скучала по эмоциям, которые давала ей школа. Она рассказывала мне, что ей тревожно и она плохо спит; она знала, что лекарство может не сработать и при этом ей будет от него плохо. В прошлом у нее уже была депрессия, и перед тем, как начать курс интерферона, я отправил ее на консультацию к психиатру, который работал с пациентами онкологического отделения. Этому ироничному доктору с седеющей бородой только исполнилось 60: его сотрудники говорили, что он напоминает им Фрейда. Но, в отличии от Фрейда, он не был таким категоричным. В лечении своих пациентов он прибегал к лекарствам, психотерапии, гипнозу и методикам релаксации, часто сочетая разные способы.

Это был прагматичный, эмпирический подход, желание найти то, что подошло бы каждому конкретному пациенту. Меня восхищала его скромность, и я отмечал, что психиатрия не сильно отличалась от онкологии, где, несмотря на все большее понимание причин возникновения рака, невозможно было точно определить, поможет пациенту лечение или вызовет сильнейшие побочные эффекты. В каком-то смысле все, что мы с коллегой делали для своих пациентов, сводилось к биологии. Слова могли повлиять на химические медиаторы и нейронные связи в мозгу точно так же, как лекарства или электрошоковая терапия. Мы до сих пор не понимаем, как именно это работает. Но мы знаем, что все эти методы изначально основаны на надежде — чувстве, которое лечит само по себе.

Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
Читайте также

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

© Все права защищены. Любое использование материалов допускается только при наличии прямой активной гиперссылки на Citol.ru.
Информация на сайте носит рекомендательный характер. Пожалуйста, посоветуйтесь с лечащим врачом.
Редакция Citol.ru не осуществляет медицинских консультаций или постановки диагноза.