Почему Феназепам в России не считается психотропным веществом, а на Западе – считается, как обстоит ситуация с похожими на него лекарствами, какими побочными эффектами он грозит и причем тут колеса и рама велосипеда.

Феназепам – лекарство-загадка. С одной стороны, врачи не отрицают, что его действие угнетает нервную систему, расслабляет, успокаивает и вызывает сонливость. С другой стороны, в США и Европе его воспринимают скорее как угрозу, нежели как полезный препарат.

С третьей стороны по уровню опасности феназепам близок к препаратам, которые за границей считаются лекарствами, а в России, наоборот, входят в списки психотропных и наркотических веществ. Давайте разберемся в его нелегкой судьбе. Начнем, как обычно, со структуры.

Из чего же, из чего

Главный действующий компонент Феназепама – бромдигидрохлорфенилбензодиазепин. Это вещество продается под различными марками: Феназепам, Фенорелаксан, Фезепам, Элзепам, Фензитат. В его устрашающем химическом названии нам очень важны последние несколько слогов – «бензодиазепин».

Подробно о механизме действия бензодиазепинов мы уже рассказывали в статье про лекарства от бессонницы. Если говорить коротко, то они взаимодействуют с рецептором ГАМКА в мембране синапсов, где передаются сигналы между нейронами или между нейроном и рабочим органом. Этот рецептор известен тем, что, повстречав гамма-аминомасляную кислоту (собственно, это и есть ГАМК), он подавляет передачу нервного возбуждения. Бензодиазепины «обманывают» рецептор, «притворяясь» для него ГАМК. Поскольку их много и каждый из них преуспевает в этом по-своему, эффекты такого «торможения» (сонливость, расслабление мышц, противосудорожное действие, и, конечно, успокоение) у разных препаратов этой группы комбинируются в разном соотношении.

Однако обычно для лекарства нужен какой-то один эффект – например, снижение тревожности. В таком случае все остальные, которые у бензодиазепиновых лекарств идут рука об руку, могут стать нежелательными побочными эффектами. Например, сонливость может снизить работоспособность пациента, привести к невнимательности, постоянному чувству усталости или даже стать причиной автомобильной аварии – для Феназепама, например, это показывает исследование, опубликованное в Journal of Analytical Toxicology. Поэтому ученые постоянно ищут, как же снизить подобные риски. Например, Феназепам при доставке с помощью наночастиц, судя по исследованию на крысах, сохраняет выраженный противотревожный эффект, а его седативное действие снижается. Но эти данные, конечно, нельзя переносить на людей без дальнейшей проверки.

В списках (не) значился

Феназепам стал первым отечественным представителем бензодиазепиновых препаратов (историю их открытия мы кратко изложили в статье про Афобазол). Работа над поиском такого соединения началась на заре 70-х годов и шла несколько лет. Наконец, нужную молекулу получили сотрудники Одесского физико-химического института АН УССР. Изначально Феназепам использовали в больших дозах (около 100 мг) в военной медицине как средство для наркоза. Позже мнение врачей изменилось, и препарат стали применять как успокоительное в дозах, в десятки раз меньших.

Но на Западе эта разработка не нашла применения до сих пор: там к тому времени были свои популярные препараты этого же ряда. Например, в США Феназепам не разрешен Food and Drug Administration (Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) и находится в списках психотропных и наркотических средств, которые запрещены к распространению.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения рассмотрели Феназепам в 37-м отчете о лекарствах, способных вызвать зависимость. Согласно отчету, этот препарат во множестве экспериментов на животных вызвал практически такой же эффект, как его западный собрат – диазепам, более известный как Валиум. У людей, которые долго принимают Феназепам, может появиться толерантность (нечувствительность к препарату, необходимость увеличения дозы) и привыкание. Также организм, «отвыкший» сам вырабатывать нужное количество ГАМК и приспособившийся к ее усиленным из-за действия препарата эффектам, «по инерции» будет игнорировать ГАМК, даже когда лекарство перестают принимать. Это последствие называют синдромом отмены. В итоге напряженность, возбуждение и тревожность пациента усиливаются, хотя цель лечения была совершенно в обратном. Это явление довольно характерно для бензодиазепинов. Поэтому комитет ВОЗ в заключение порекомендовал внести Феназепам в список IV Конвенции о психотропных веществах — договора ООН, который направлен на борьбу с психотропными веществами. Субстанции из этих списков должны продаваться только по рецепту врача, этикетки включающих их препаратов должны предупреждать пользователей и содержать подробные инструкции по применению. Кроме того, Конвенция запрещает рекламировать подобные вещества.

Неудивительно, что во многих западных странах Феназепам можно купить лишь нелегально. И, увы, используют его совсем не для лечебных целей. Напротив, ученые из Финляндии, Швеции, Великобритании США других стран опубликовали немало статей о проблемах со здоровьем, которые вызваны нелегальным использованием препарата (1, 2, 3). Есть даже сообщения о смерти людей из-за передозировки, хотя в этих случаях действие Феназепама обычно усугублялось другими веществами.

Однако в нашей стране препарат еще не попал в «Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации», где уже давно находятся многие другие бензодиазепины.

Парадокс операторов-невротиков

Поиск в базе медицинских статей PubMed по слову «fenazepam» даст нам 328 результатов. Подавляющее большинство из них – статьи на русском языке конца 70-х – начала 80-х годов. Для них в данный момент доступен заголовок и краткое изложение (абстракт), либо только заголовок.

Клинических испытаний среди найденных статей только 18. Все они были опубликованы либо на русском языке (и сейчас недоступны), либо были написаны российскими учеными и помещены в низкорейтинговый англоязычный журнал Bulletin of Experimental Biology and Medicine. Его импакт-фактор едва приближается к 0,5, а на момент публикации статей составлял около 0,1.

Импакт-фактор — показатель, отражающий частоту цитирования статей научного журнала за определенный период (как правило, два или три года). Например, для одного из самых крупных медицинских журналов The Lancet импакт-фактор составляет 44,0, а в среднем для хороших журналов он составляет 4.

Но для нас важно не только (и даже не столько) количество, сколько качество клинических испытаний. Данных о рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследованиях Феназепама в PubMed очень мало: таких статей всего три.

Двойной слепой рандомизированный плацебо-контролируемый метод — способ клинического исследования лекарств, при котором испытуемые не посвящаются в важные детали проводимого исследования. «Двойной слепой» означает, что о том, кого чем лечат, не знают ни испытуемые, ни экспериментаторы, «рандомизированный» — что распределение по группам случайно, а плацебо используется для того, чтобы показать, что действие препарата не основано на самовнушении и что данное лекарство помогает лучше, чем таблетка без действующего вещества. Этот метод мешает субъективному искажению результатов. Иногда группе контроля дают другой препарат с уже доказанной эффективностью, а не плацебо, чтобы показать, что препарат не просто лечит лучше, чем ничего, но и превосходит аналоги.

В самом свежем из них (2016 год) поучаствовало 38 рабочих, на которых испытывались различные лекарства. Было установлено, что больше всего их сосредоточенной работе мешали Феназепам и Изопреналин. Однако модель эксперимента не совсем ясна, и сколько из участников получали Феназепам, а сколько – другие десять типов медикаментов или плацебо, из абстракта непонятно, а сама статья, к сожалению, недоступна. А вот статья 1997 года представляет противоположный результат: если верить его абстракту, произошедшее благодаря Феназепаму успокоение склонных к невротизму операторов лишь улучшило их работу. Возможно, дело в том, что более раннее исследование могло быть предвзято в большей степени: новый препарат уж очень хотелось поскорее вывести на рынок, продемонстрировав, что он лучше зарубежных аналогов. Но об этом можно лишь гадать.

В исследовании 1979 года сравнивается действие Седуксена (диазепам) и Феназепама против тревожности у 32 пациентов за несколько дней до хирургической операции. В абстракте сообщается, что успокаивающий эффект Феназепама длился дольше и был глубже, однако полный текст статьи снова недоступен, и мы не можем подробно проанализировать эти данные.

Поиск по базе русскоязычной открытой библиотеки КиберЛенинка тоже не дал обнадеживающих результатов: среди нескольких статей, где упоминается название препарата и слова «двойное слепое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование» речь идет совсем не о клинических испытаниях Феназепама, а о других препаратах.

Indicator.Ru рекомендует: использовать с осторожностью

Феназепам – камень преткновения зарубежной медицины. Он и его «родственник» Диазепам при пересечении границы меняются местами. Диазепам на Западе – препарат из списка важнейших лекарственных средств, которые эксперты ВОЗ считают необходимыми в любой стране. В России он находится в Перечне наркотических и психотропных веществ, подлежащих контролю. И наоборот – Феназепам разрешен в нашей стране, но во многих зарубежных объявлен вне закона. Однако оба препарата действуют похожим образом – и по механизмам, и по вызываемым эффектам.

Причиной такого «зеркального» отражения судеб этих субстанций стало то, что Феназепам практически не изучен за рубежом. Подавляющее большинство его исследований сделали советские ученые. Отчеты о работе публиковались на русском языке и коллеги из-за рубежа просто не смогли их ни прочитать, ни оценить. В результате сегодня текст этих статей даже на русском сложно найти: чаще всего доступны лишь заголовки. На таком туманном основании зарубежным экспертам трудно сделать какие-то выводы о лекарстве, а проводить дорогостоящие исследования не хочется – ведь у них есть собственные препараты с таким же механизмом работы.

К тому же, бензодиазепины далеко не идеальны, и медицина давно ищет альтернативу этим препаратам без присущих им недостатков. В России же с самого начала у отечественного препарата было преимущество. Кроме того, постоянные читатели нашей рубрики не раз видели примеры того, насколько в России низок порог входа на фармацевтический рынок.

Несмотря на это, Феназепам нельзя считать псевдолекарством, действие которого не доказано, и не только потому, что он применяется в клинической практике много лет – мы знаем немало примеров, когда это ничего не подтверждает. По своей структуре препарат похож на другие бензодиазепины, эффект которых изучен и в России, и за рубежом. А то, что из-за Феназепама у человека может замедлится реакция и наступает сонливость, показывает, что этот препарат может играть роль успокоительного, как и другие бензодиазепины.

Однако здесь необходима осторожность. Как все бензодиазепины, Феназепам вызывает комплекс эффектов, не все из которых хороши. Расслабление мышц идет рука об руку с риском угнетения сердечной деятельности и дыхания (поэтому препарат противопоказан беременным, людям с проблемами с сердцем, пациентам в состоянии комы или шока), а противотревожный эффект – с сонливостью (что делает опасным вождение или другие занятия, где нужна концентрация внимания). Казалось бы, способность клонить человека в сон делает Феназепам отличным снотворным. Но бензодиазепины могут нарушать структуру сна, для которой важны определенные фазы с характерными физиологическими показателями и мозговой активностью. Человек с нарушенной структурой сна, конечно, может спать, но после он, скорее всего, почувствует себя разбитым, а не отдохнувшим. Кроме того, Феназепам, как и другие бензодиазепины, может вызывать привыкание и провоцировать синдром отмены. Так что перед тем, как принимать это лекарство, нужно тщательно взвесить «за» и «против»: сработать-то оно сработает, но то, как оно это сделает, может вам не понравиться.

Наши рекомендации нельзя приравнивать к назначению врача. Перед тем, как начать принимать тот или иной препарат, обязательно посоветуйтесь со специалистом.